张涛医生的科普号

近日，天津市第一中心医院骨科收治一名70岁男性患者，因“腰背部疼痛活动受限5个月”入院，根据CT及MRI检查确诊为胸12骨质疏松性椎体压缩性骨折。随着中国正在快速步入老龄化社会，椎体骨质疏松骨折的发病率也迅速增高。骨质疏松性椎体压缩骨折常导致患者疼痛活动受限，以往通常采用的保守治疗方法或者传统开放手术治疗方法效果不理想，给患者和临床医生带来很大困扰。椎体后凸成形术(PKP)治疗是治疗骨质疏松压缩骨折的有效手段，这种方法是通过两个不到0.5cm的皮肤切口，将球囊导入骨折的椎体，先用球囊撑开压缩的椎体，再注入骨水泥进行椎体强化，可以达到稳定骨折恢复椎体力学强度和缓解疼痛的目的，它具有手术创伤小，术后康复快的优点。我院自2003年在天津市率先开展了椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松性压缩骨折，迄今已完成手术1000余例，居天津市领先水平。张涛主任医师和高中玉主治医师在详细研究该男性患者既往病史资料后，决定为该患者施行可弯曲球囊系统的经皮椎体后凸成形术。该手术采用单侧经皮穿刺的手术入路，将常规PKP手术的两个切口减为一个切口，通过定向机械穿刺，在椎体内扩张出弧形通道，使通道穿过椎体中线抵达椎体对侧。之后沿通道定向放置弯曲球囊，在椎体中部平行扩张球囊建立骨水泥灌注空腔。骨水泥注入时沿弧形空腔灌注输送至椎体的对侧，最终实现骨水泥在整个椎体内弥散均匀，均衡支撑上下终板的效果，手术过程仅仅十五分钟。术后患者腰背部疼痛缓解，术后第一天即下地活动，第二天即康复出院。可弯曲球囊椎体后凸成形术，相比传统的经皮椎体后凸成形术，手术变得更加微创，操作的难度也大大降低了，由于是采用单侧穿刺，手术中透视的次数也减少了一半，方便手术操作的同时也减少了术者和患者的X射线暴露。另外，术中建立的弧形通道除了引导球囊定向放置外还可对骨水泥弥散起到引导作用，可减少骨水泥渗漏率，不仅提高了手术的安全性，还有效地降低了并发症的发生。天津市第一中心医院骨科脊柱专业组在微创治疗脊柱疾病的道路上不懈努力和奋进，开展的各种微创技术治疗水平均达到天津市领先或先进水平，代表性的微创手术方法包括：微创UBE技术和微创椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症，经皮穿刺微创手术治疗高龄患者骨质疏松压缩骨折，经皮穿刺等离子消融术治疗颈、腰椎间盘突出症，Mis-Tlif微创腰椎融合术等。形成了以微创为特色的颈腰椎疾病的完整治疗体系。一中心脊柱专业组愿为您的脊柱健康保驾护航！4mm手术切口术中单侧穿刺可跨越椎体中线到达对侧椎体内骨水泥分布良好

UBE(unilateral biportal endoscopy)技术是指单边双通道内镜下的脊柱手术，是一项新兴的微创技术。它相较于传统的开放手术，具有创伤小、出血少、感染率低等优点。不仅能以精准、微创的治疗方式减少患者的手术风险，同时有利于患者术后的早期康复。典型病例男性，63岁，因腰痛伴左下肢放射性疼痛10余年加重1年于就诊。张涛主任医师和高中玉主治医师团队经过完善的术前检查和手术准备，在全麻下为患者行UBE术，利用三个不到1.5厘米的手术切口，为患者进行了腰45和腰5骶1两个节段的椎管狭窄的减压和椎间盘摘除手术，手术出血不到10ml。术后患者左下肢疼痛症状缓解，术后第二天即下地活动，术后三天出院。术前切口规划张涛主任医师术中术中视野清晰、神经减压彻底三个1.5厘米的切口完成两个两个节段的狭窄减压和椎间盘切除

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近年来治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折(vertebral compression fracture，VCF)、椎体转移瘤等疼痛性椎体病变的一项新型微创脊柱外科技术。 随着人口老龄化，骨质疏松已成为严重危害老年人尤其老年妇女健康的一种常见疾病，骨折为该病主要严重的并发症，其中以椎体压缩性骨折最为常见。患者因疼痛长期卧床，丧失劳动和自理能力，生活质量明显下降。由于通过抗骨质疏松药物不能迅速缓解症状，往往依靠止痛药物，因而带来一系列副作用；而开放复位内固定手术创伤大，患者难以接受，且内固定器易松动造成内固定失效。 PKP是20世纪90年代末发展起来的一项微创脊柱外科新技术，具有止痛效果优良、手术创伤小、可以矫正后凸畸形且明显降低骨水泥渗漏率等诸多优点，近年来在国内外发展迅速，成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的主要手术方式[3,4]。虽然PKP是微创手术，但由于患者多为老年且骨折椎体毗邻神经等重要结构，因此完善的术前准备必不可少。术前应常规检查患者的凝血功能、心肺功能及相关的生化指标，评价重要脏器的功能。因高龄患者多难以耐受俯卧位，而术中要求患者必须持续保持俯卧位约30～60min，且尽量保持静止不动，故术前对患者行俯卧位耐受训练必不可少。术前2～3d即嘱患者开始训练，每天数次，逐步延长至手术所需；并告知患者术中应主动配合医生，出现下肢放射性疼痛或麻木感时应立即告诉术者，以保证手术的安全。手术操作中应严密观察患者生命体征。穿刺过程及推注骨水泥时应不断询问病人是否有下肢疼痛、麻木感觉，检查双下肢活动情况，以及时发现可能存在的脊髓神经损伤。术后患者应平卧硬板床休息12h，利于压迫穿刺部位减少出血，也使椎体内骨水泥达到最大强度。 PKP的并发症主要有骨水泥渗漏、神经根和周围组织热损伤、肺栓塞和静脉血栓、感染等，尤以骨水泥渗漏较为常见，骨水泥渗漏与注射骨水泥的量呈正相关，注射量过多可导致椎体内压力增高，可向椎旁软组织、椎弓根、椎间隙、硬膜外、椎间孔及椎体静脉渗漏。当向椎间隙渗漏时，大多无临床症状；如渗漏至硬膜外、椎间孔时，可出现神经压迫症状而需紧急手术减压；如发生在椎体前方或侧方软组织渗漏，量少时亦无临床症状，量多则可出现疼痛和脊柱僵硬等症状。避免骨水泥渗漏的要点是掌握好椎弓根穿刺技术、掌握骨水泥的注射时机和量。在穿刺时，特别强调穿刺针在椎弓根时，遵循宁靠外勿内、宁靠上勿下的原则，侧位透视时，穿刺针达到椎体后部即可，而正位透视时，穿刺针尖绝对不能在或超过椎体中线，在把握注射时机方面，骨水泥黏稠度较低时注入伤椎，会因为流动性强而发生渗漏，而黏稠度较高时又注入困难，手术者应把握好骨水泥在面团期或呈牙膏状态时将其注射进入椎体，整个注射过程均应在X线透视下进行，当骨水泥到达椎体后1/4时应减慢注射速度，以防止出现向椎管内的渗漏。PKP手术方法 俯卧位，前胸部两侧和髂嵴下垫软枕使腹部悬空。对较新鲜的骨质疏松性骨折病人，可调整手术台使腰部处于过伸位，以利于体位复位。连接心电监护监测生命体征后，在C形臂X线机透视下定位，使其正位显示患椎上下终板呈一线影，同时双侧椎弓根影与棘突等距，在体表标记穿刺点，正位上位于椎弓根影外上缘。常规消毒铺巾，以1％的利多卡因局部浸润麻醉至骨膜。作一长约3mm切口，采用球囊扩张经皮椎体成形成套手术系统，透视下经皮经椎弓根穿刺将套管针(外直径4.0mm)刺入椎体。穿刺过程中应调整C臂观察正侧位像上的位置，当侧位进针经椎弓根达椎体后缘时，正位应位于椎弓根影内缘；继续钻入2~3mm后，抽出穿刺针内芯，植入导针，沿导针置入扩张套管和工作套管，使工作套管的前端位于椎体后缘皮质前方2~3mm处，用精细骨钻沿工作通道刺入椎体内到达距椎体前壁约2～3mm处，此时在正位像上针尖位置最好达到或越过椎体中线。确认位置无误后连接压力注射装置，置入球囊，侧位透视下球囊的理想位置是位于椎体的前3/4处。连续透视监测下注入显影剂缓慢扩张球囊，注意观察并记录球囊注射器的压力数值，扩张压力的最大值一般应小于250 psi，最大不超过300psi。当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时，停止加压，抽出造影剂并撤出球囊，调配聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA)骨水泥，连续透视在面团期低压下注入椎体内，一般每个椎体注射骨水泥3~7ml。正侧位透视观察PMMA分布满意后，于骨水泥凝固前旋转注射导管数圈，使之与骨水泥分离，然后拔出注射装置。伤口缝合1针，覆盖无菌敷料，观察10min，双下肢活动正常，生命体征平稳即可结束手术，送返病房。术后1 d或2 d后允许患者下地活动，术后给予钙剂和密钙息常规治疗。典型病例1女，85岁，T11压缩性骨折，采取保守治疗保守治疗9月，T11骨折未愈合伴椎体内假关节形成，背痛进行性加重C型臂X光机监视下术中经皮穿刺病椎术中球囊扩张情况椎体成形术后，疼痛即刻缓解典型病例2男，79岁，突发腰背痛，CT未发现异常，MRI确诊为腰1压缩性骨折经皮穿刺手术术中球囊扩张和骨水泥注入情况手术完成典型病例3女，53岁，多椎体压缩性骨折多椎体骨水泥成形术历史巨擘袁世凯的孙女袁老胸12压缩骨折，术后成功康复。

祁教授是天津大学水利系元老，主编的《水工建筑物》是各大高等院校及工程技术人员的参考书。祁教授受脊髓型颈椎病困扰多年，近几个月来症状持续加重，我见到祁教授时，老人行动已十分困难，需两个人搀扶才能站立，如果任病情发展，其结局必然是瘫痪在床。经过慎重考虑，我决定接受这个挑战，为老人进行手术治疗。通过与心内科、麻醉科、ICU的沟通协作，制定了严密的围手术期治疗方案。首先由心内科为患有严重心动过缓的祁教授植入了临时心脏起搏器，然后在麻醉科的全麻保障下，我为老人进行了颈5椎体次全切除，解除了脊髓的压迫，并用钛网和钛板重建了颈椎的稳定性，确保症状不再复发。术后老人的症状得到了明显的缓解，出院时已能够自行站立和扶墙行走。经过两个月的康复，老人迈着轻松地步伐来我门诊复查，真心为祁教授的康复感到高兴！老人成功的手术也是多学科协作创造的生命奇迹！ 高兴之余，给我们脊柱专业组做个小广告吧~~哈哈~~：一中心骨科脊柱专业组近年来通过经皮微创椎间孔镜手术、显微镜手术和各种开放性手术治疗了来自全国各地大量的脊椎脊髓疾病患者，包括各种颈椎、胸椎、腰椎间盘突出症及椎管狭窄症。特别是通过多学科协作，在老年脊柱脊髓疾病的治疗方面积累了较为丰富的经验，近5年来仅我个人就完成了60余例80岁以上的超高龄脊柱手术。 衷心希望每一位患者都能得到康复！

对于伴有椎体后壁破裂的压缩骨折，因为存在很高的骨水泥渗漏风险，被列为传统球囊扩张椎体成形术的禁忌症，患者只能痛苦地卧床，产生诸多的并发症。我院骨科在成功开展500余例球囊扩张椎体成形术的基础上，近期又将国际上最先进的囊袋成形术（Vesselplasty）应用于伴有椎体后壁破裂的老年骨质疏松压缩骨折，Vesselplasty具有更微创（切口缩小至3mm）、椎体高度恢复率高、几乎无渗漏的优势。目前我院已成功开展20例Vesselplasty手术，获得良好的治疗效果。【典型病例一】【典型病例二】

郑xx，女 79岁 腰45椎间盘突出、腰4滑脱，腰痛伴双下肢疼痛麻木、间歇性跛行12年。椎间孔镜术后即刻症状缓解。术前神经严重受压椎间孔镜下完全松解神经、摘除突出的椎间盘术后核磁显示神经受压解除、椎管通畅

张x，男，70岁，腰椎管狭窄症，双下肢疼痛麻木，采用双通道椎间孔镜微创减压，术后症状即刻缓解。术前核磁和CT显示腰45双侧神经通道狭窄闭塞放置双侧神经通道，一次性完成两侧椎管扩大双侧神经完全松解，下图是摘除的椎间盘和增生狭窄的骨质术前和术后复查核磁对比，腰45椎间盘完全摘除，神经受压完全解除